潘海龙医生的科普号

通常情况下，静脉将血液从身体的其他部位回流到心脏，因此血液可以循环。为了让血液回流到心脏，腿部的血管必须对抗重力。静脉曲张可能是由静脉内的瓣膜弱化引起的，这使得血液聚集在静脉内，而不是流向心脏。

静脉曲张手术方法很多，普通患者如何选择适合自己病情的手术方法呢？静脉曲张手术方法有1大隐静脉高位结扎+点剥脱，经典，优点疗效确切，复发率低，费用低，缺点术后疼痛，合并隐神经损伤可能。对大多数病人来说非常适合。尤其静脉曲张严重的病人。2射频+硬化剂优点：术后疼痛轻，恢复快，缺点费用贵，远期疗效需要观察，复发高，硬化剂容易导致深静脉损伤，肺栓塞。适合经济条件较好，静脉曲张较轻的少数人。3腔内激光：优点：术后疼痛轻，恢复快，缺点重度曲张病人闭合不全，复发可能。长波长激光或环激光闭合效果更好。临床经验较射频治疗多，对于主干型的静脉曲张3级以下的人比较适合。4CHIVA，适合局部分支静脉瓣膜功能不全的病人，优点避免过度的对正常静脉的剥脱，但远期效果欠佳。需要超声配合。不管如何选择，患者要注意一个医生对某种手术方法熟练程度，经验，相当重要，术前和医生沟通相当重要。

静脉曲张手术看视简单，但真正做到好的不多，静脉曲张手术最大的风险是下肢深静脉血栓形成。静脉曲张本身就是血栓形成高危因素，血栓如果不积极治疗会发生血栓脱离，导致肺梗塞。所以潘医生帮助你了解血栓预防今天讲第一部分：哪些人是静脉血栓形成的高危人群呢？

下肢静脉曲张何时需要手术？上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科薛冠华日前，看到一则报道说，一位静脉曲张年轻患者因下肢红肿按摩后，第二天不慎昏倒抢救，幸抢救及时才免于难。提起下肢静脉曲张，大家可能并不陌生，就是小腿，甚至大腿内侧蚯蚓状突起的静脉团，而有的患者静脉曲张并不明显，但医生也诊断静脉病变。其实，下肢静脉曲张是一症状，并不是一个疾病，它可以由多种疾病引起。就像发热一样，它可由许多疾病所引起。现在统称下肢静脉功能不全。在临床上，下肢静脉功能不全除了表现有蚯蚓状突起外，还会有酸胀、沉重感，晨起好转，可伴有半夜“抽筋”等不适。随着病情进展，这个过程可能会十几年，可出现不同程度的并发症：色素沉着、湿疹、瘙痒，甚至溃疡，俗称“老烂脚”，也会出现血栓性静脉炎，局部红肿痛等。而当出现这些并发症时，建议手术治疗，否则，后果严重。报道中所提患者就是曲张静脉中出现了血栓，按摩后血栓脱落，引起肺栓塞昏迷。当然，尽管这种几率非常低，但还是要引起静脉曲张患者的关注。静脉曲张应当如何治疗了？是否一定要手术治疗，或什么时候就需手术呢？一般的静脉曲张，即未发生并发症的患者，可考虑保守治疗。包括一般保养、药物治疗，而当出现上述并发症时，即强烈建议手术治疗。一般保养包括：平时坐位或夜间睡觉时抬高患肢、避免久坐久站、可以适当散步、最好不要剧烈运动，强烈建议医用弹力袜治疗。弹力袜最好晨起穿上，睡觉前脱掉，尤其在外出旅游、体育锻炼时。医用弹力袜穿时从足前穿至膝部或大腿。对于酸胀明显的患者，可以口服药物促进静脉回流；如果肿胀明显，可以加服少量利尿剂。需要说明的是，在下肢静脉功能不全治疗上，可能存在以下误区：误区一：热水泡脚可减轻静脉曲张很多患者认为，热水泡脚不仅舒服而且减轻曲张静脉，并觉得水越热越好，这其实是一种不正确想法。大家都知道热胀冷缩的道理。本身静脉曲张就是由于种种原因（遗传、站立工作等）引起静脉功能不好，而造成静脉血淤积在浅表静脉，如果再用热水泡的话，血管扩张，会更加重静脉曲张及肿胀。误区二：按摩可减轻静脉曲张时下，按摩店随处可见。按摩确实可缓解一天的疲劳，减轻静脉曲张引起的酸胀不适，但对于已经突出的曲张静脉，并无多大益处，尤其是有下肢红肿痛的静脉曲张患者，绝对禁忌。下肢红肿痛的静脉曲张患者，可能是长期曲张的静脉血形成血栓发炎，如果这时候去按摩的话，很可能在按摩过程中将血栓挤到深静脉，随血流至肺动脉，引起肺栓塞等严重后果。有一些长期静脉曲张的患者，可能存在隐匿的血栓，在劳累、旅游后会引起局部的红肿痛，平时并无大碍，如果按摩的话，也会发生肺栓塞昏迷。日前刊登的报道即属此种情况。误区三：“一针灵”去除静脉曲张打硬化剂针可使突起的静脉团“消失”，原理是硬化剂使血管粘合在一起，表面看不出来，但并没有彻底去除。硬化剂治疗在一部分静脉曲张的患者确实有效，但并不适合所有患者。仅在很轻度的、或术后少量的复发患者适用。广告中的“一针灵”，并不能彻底去除曲张的静脉，还易复发，且易并发静脉炎，增加手术难度。所以应在医生指导下进行治疗。且勿盲目相信广告所言。手术治疗的原则主要是剥除曲张的静脉，减轻并发症。手术方法现在主要是小切口加“微创”治疗。轻度的静脉曲张可直接进行“微创”治疗，没有任何切口。对于溃疡“老烂脚”的患者，可能还需消炎后植皮。所以，静脉曲张的患者应增强自我保养意识，有症状的患者应尽早去正规医院就诊，在医生指导下进行治疗。切莫等出现了严重的并发症，再乱投医，从而错过最佳治疗时机。专家门诊时间：仁济医院东院周三上午（东方路1630号）

下肢静脉曲张是最常见的静脉系统疾病，传统的开放手术方式为大隐静脉高位结扎 + 剥脱术。近年，激光闭合术、射频消融术、硬化剂注射治疗等静脉内治疗技术迅速发展，由于其具有创伤小、术后恢复快、可于门诊进行治疗等临床优势，越来越受到临床医师的青睐。然而，静脉内治疗的远期预后究竟如何？其是否可以取代开放手术的地位？针对这一问题，来自瑞典的 O. Nelzén 教授在近期的 British Journal of Surgery 杂志上发表评论文章。让我们一起看一下。近期文献显示，静脉内治疗与开放手术的静脉曲张复发风险大体相似。随访 2～3 年发现，二者的复发率均在 22% 左右，但二者的复发机制却明显不同。开放手术的复发机制主要为新生血管形成，而静脉内治疗的复发机制主要为大隐静脉近端残留以及前副大隐静脉（AASV）功能不全。在接受开放手术的患者中，腹股沟区的复发是静脉曲张再次手术的最主要原因。大多数患者在股隐交界处（SFJ）附近存在未予结扎的属支，这意味着首次手术中遗留了大隐静脉残端。开放手术术后超声检查最常见的复发形式是新生血管形成。新生血管形成很少导致有临床症状的复发，一般无需再次手术治疗，除非其开口于遗留的大隐静脉残端（或完整的 SFJ）。因此，特别强调在股静脉处充分结扎大隐静脉的属支，否则增加有症状的静脉曲张复发及再次手术治疗的风险。然而，静脉内治疗往往容易忽视这一点，越来越多的证据支持静脉内治疗的术后复发原因正在于此。静脉内治疗往往会遗留不同长度的大隐静脉残端，距离股总静脉 1～2 cm 的大隐静脉近端或 SFJ 处常有静脉属支发出。此外，静脉内治疗最常见的复发类型是 SFJ 的功能不全并导致 AASV 发生返流，常伴有临床症状复发。即使是无症状的患者，通过超声筛查仍可能存在上述表现。基于腹股沟区再次开放手术的治疗经验，从功能不全到临床症状的产生大约需要 10 年时间。因此，大量接受静脉内治疗的患者将来可能产生有临床症状的复发并需要再次治疗。这种情形可能会改变患者获益及花费，使得静脉内治疗的优势有所下降。近期的多个研究表明，接受热消融治疗的患者术后 5 年复发率约为 30%，复发的主要原因是大隐静脉近端残留以及 AASV 功能不全。而接受大隐静脉高位结扎 + 剥脱术的患者复发的主要原因是新生血管形成，不到 5% 的患者存在 SFJ 返流及大隐静脉残端。大隐静脉残端（或 SFJ）的返流也是已消融的大隐静脉发生再通的重要原因。经中期随访发现，大隐静脉发生再通且需要治疗的比例约为 7%。然而上述研究结果的解读需要注意几个问题。超声检查发现腹股沟区存在返流的患者中，仅 30%～60% 具有临床症状的复发。临床症状的复发通常指出现新的曲张静脉，其虽可作为预后观察的指标，但具有高度的主观性。超声检查下的复发则更为客观，对预后的判断具有重要价值。各项研究中接受再次治疗的原因不尽相同，往往出于美观的考虑而非症状的复发。不同的医疗机构对于再次手术的指征也存在差异。目前仅激光闭合术、硬化剂注射治疗与开放手术有远期预后的比较。研究显示，与激光闭合术和开放手术相比，硬化剂注射治疗具有较高的复发率及再次手术率。其他一些静脉内治疗技术如蒸汽消融或粘合剂等很可能与硬化剂注射治疗效果类似，但目前研究证据尚不充分。作者：锁骨下动脉链接：http://surg.dxy.cn/article/498310本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。

下肢静脉曲张在人群中发病率高，下肢静脉曲张最主要的发病机制是下肢深静脉瓣膜发生关闭不全，导致血液倒流，使得静脉压力增加，日积月累后引起静脉扩张扭曲，称为静脉曲张。左下肢发病率高于右下肢。一般位置低的地方容易先发生静脉曲张，如小腿。静脉曲张可以在发病数年，甚至十多年内无明显临床症状。但是这不代表静脉曲张没有危害。当病情进展到一定程度，可以发生静脉内血栓形成、无菌性炎症(静脉炎）、色素沉着、溃疡、淤积性皮炎、破裂出血等并发症，过去的观念，对于无症状的静脉曲张或者是老年病人可以先采用保守治疗，包括药物或者弹力袜治疗。这种观点具有一定的普遍性，是基于手术创伤大、经济负担重、病人高龄手术风险等原因考虑，也是有一定的道理，然而，医学发展到今天，对于静脉曲张是“早期手术治疗还是先保守治疗好？”这个问题的回答，发生了微妙的变化。越来越多的静脉曲张患者选择了早期微创手术治疗。目前流行是大隐静脉常规剥脱、激光闭合、射频闭合、硬化剂闭合等治疗。 首先，药物和弹力袜作为静脉曲张保守治疗的主要手段，只能延缓病情的发展而不能治疗静脉曲张的病根。因此，药物只能作为下肢静脉曲张手术后的辅助治疗。而弹力袜虽然治疗效果确切，但是需要终身穿戴，而且使用麻烦、费用不菲。目前绝大部分起初穿戴弹力袜的病人最后还是选择了手术治疗。那么。既然最后还是需要手术，那么前面用于保守治疗所花费的时间和精力就显得浪费了。医学的发展也使得下肢静脉曲张的手术越来越微创。微创手术的采用，使过去需要住院一周时间缩短到只需要两天之内。 静脉曲张发展的其中一个后果是：由于深静脉的血液回流到了病变大隐静脉的开口处，又倒流到浅静脉系统，形成了无效循环，加重了深静脉的负担，久而久之，导致或加重了深静脉瓣膜病变的程度。而深静脉的病变严重程度是静脉曲张手术后复发几率的重要因素一旦病情到了静脉血栓性炎、水肿、色素沉着、淤积性皮炎或着溃疡时，手术的效果就大打折扣。比如，手术不能消除皮肤的变黑状况，手术对于水肿的效果很差，手术对于淤积性皮炎的治疗效果不到80％。静脉炎也需要很长时间才会消退老年病人随着年龄的增加，全身状况愈下。如果早期不接受微创手术而以后发生静脉曲张并发症时，往往因为无法耐受手术而无法治疗。保守治疗静脉曲张的缺陷在于：（1）药物的副作用；（2）弹力袜使用减低生活质量（如夏日太热、穿戴费劲、每6个月要购买新袜）（3）有可能病情进展，失去选择微创手术的机会。（4）一旦出现并发症，手术复发率和失败率明显增加。（4）失去手术后腿部美容的目的 虽然静脉曲张手术有一定的复发率，但是即使复发的情况发生，也比不手术而发生并发症的情况要好得多。不过，大多数的复发和医生的临床经验和技术有关。总之因此，为了避免上述这些并发症，最好的选择还是在并发症出现之前，早期手术解决静脉曲张。有研究报告：传统手术治疗静脉曲张，远期预后更好。在新技术日新月异今天，合理选择治疗方法显得尤为重要。过分的强调微创，必将走入歧途。选择经验丰富的血管外科专家来做手术是个前提。 因为，一个缺乏静脉曲张手术经验的医生，术后并发症的发生也是不少的。336虽然静脉曲张手术有一也有人研究报告：传统手术治疗静脉曲张，远期预后更好。所以合理选择治疗方法显得尤为重要。过分的强调微创、定的复发率，但是即使复发的情况发生，也比不手术而发生并发症的情况要好得多。不过，大多数的复发和医生的临床经验和技术有关。 35医学网 转载请注明365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明一旦病情到了静脉血栓性炎、水肿、色素沉着、淤积性皮炎或着溃疡时，手术的效果就大打老年病人随着年龄的增加，全身状况愈下。如果早期不接受微创手术而以后发生静脉曲张并发症时，往往因为无法耐受手术而无法治疗。折扣。比如，手术不能消除皮肤的变黑状况，手术对于水肿的效果很差，手术对于淤积性皮炎的治疗效果不到80％。静脉炎也需要很长时间才会消退

医学科普下肢深静脉血栓宣教1、什么是下肢深静脉血栓？答：下肢深静脉是负责运送下肢血液返回心脏的主要通路血管，当各种原因使深静脉系统里的血液发生凝结、形成血栓时，下肢的血液就无法顺利返回心脏，大量的血液滞留在下肢，静脉压力增高并发生血液成分的外渗，从而导致肢体肿胀、疼痛，这类疾病成为下肢深静脉血栓。2、下肢深静脉血栓患者都有哪些症状？答：下肢深静脉血栓患者最常见的症状是下肢肿胀、胀痛、浅表静脉曲张。另外，肤色以潮红色居多，严重者甚至可以呈青紫色；皮肤温度略高；肢体沉重、抬高患肢可以部分缓解。3、下肢深静脉血栓有什么危害性吗？答：下肢深静脉血栓最危险的并发症是肺栓塞，即长在深静脉系统里的血栓发生了脱落，顺着血流的方向通过心脏到达肺动脉，造成肺动脉栓塞，患者会有胸痛、胸闷、咳嗽咳血等表现，严重者甚至会发生猝死；严重的下肢深静脉血栓会由于大量的静脉血液滞留在下肢，组织发生严重的水肿，压迫动脉和神经，这类深静脉血栓尚未严重压迫动脉者主要表现为下肢肤色青紫、麻木、肿胀严重，称为“股青肿”，如果已经对动脉产生严重压迫则表现为下肢肿胀、冰凉、苍白、麻木，称为“股白肿”，二者病情都非常凶险，诊断或治疗不及时就会导致截肢或死亡的严重后果。另外，下肢深静脉血栓如果度过了急性期进入慢性期，还会破坏深静脉瓣膜，发生深静脉瓣膜功能不全，导致下肢肿胀、皮肤色素沉着、难以愈合的溃疡等。4、为什么会发生下肢深静脉的血栓？ 答：1856年德国病理学家Virchow提出了静脉血栓形成的三大基本要素：血管壁改变（内膜损伤）、血流变化（静脉瘀滞）、血液性质的改变（血液高凝状态），这三者是形成静脉血栓的公认要素。各种危险因素的存在不一定都会有发生血栓的后果，只能说明这些因素的存在使得深静脉血栓的发生更具有倾向性，值得大家警惕。5、怎么样才能早期发现下肢深静脉血栓？答：下肢深静脉血栓早期表现主要是肢体的肿胀和疼痛。因为急性期血栓堵塞静脉管腔，迅速引起血液回流障碍，下肢出现明显的肿胀，这是深静脉血栓最常见的症状，另外因为血栓激发静脉壁炎症反应，刺激神经末梢，疼痛一般出现在小腿肚子、大腿、腹股沟区等，这也是常见症状，如果肿胀和疼痛同时存在，就应该高度怀疑深静脉血栓形成。6、什么样的人群容易发生深静脉血栓？答：深静脉血栓主要发生于各种制动状态，如各种腹部或下肢手术后卧床制动、瘫痪在床、骨折后长期卧床的病患容易发生；长期静坐不动的人，如长时间乘坐飞机、汽车的人；司机、编辑、文书、打字员、机床工人等长期坐/立不动的人容易发生；老年人血液粘稠，较年轻人易患；男性、肥胖者、肾病患者、免疫性疾病患者、肿瘤患者等病理状态的人群也较健康人群易患。7、如何预防深静脉血栓的发生？答：在日常生活中多注意运动锻炼下肢肌肉，发挥肌肉泵的作用，促进静脉血液回流，从而可以起到预防深静脉血栓形成的作用，例如长时间坐或立位不动时不时活动下肢以促进血液循环，要避免双腿交叉相互压迫，避免穿着过紧的衣裤以避免妨碍血液循环，另外平时要注意多饮清水以稀释血液，尽量少吸烟、少饮用咖啡、酒类。如果您已经属于易患深静脉血栓的高危人群，请您遵循血管外科医生的建议口服药物预防深静脉血栓的发生，切勿自行用药。8、深静脉血栓如果不及时治疗，会有怎样的后果？答：一般来说，部分下肢深静脉血栓有自愈的倾向，但是自愈后深静脉血栓后综合症会比较严重，这种综合症由于深静脉瓣膜被破坏，不能有效阻止静脉血液的返流，主要表现为足踝部皮肤色素沉着、浅表静脉迂曲、深静脉血液倒流（有些患者表现为站起时或腹腔压力增高时自觉腿部有一种血液向下冲的感觉），甚至会发展至小腿皮肤难愈性溃疡形成，严重影响生活质量，故一旦确诊深静脉血栓后应该及时治疗。9、深静脉血栓的治疗方法都有哪些？答：急性期的主要治疗方法分为保守治疗和手术治疗两大类。目前国际上公认最有效的急性期保守治疗方式是使用低分子肝素抗凝治疗，虽然也有专家主张在72小时之内也可以使用溶栓药物进行溶栓治疗，但是综合国内国外的文献报道，认为使用抗凝治疗可以在风险最小的同时获得最大的治疗收益。一般来说发生了“股青肿”或者“股白肿”的患者应该立即取栓治疗，对于需要接受取栓和或溶栓治疗的患者、或血栓脱落风险较大的患者同时还需要在下腔静脉植入永久或临时滤器，以减少肺栓塞发生的机率，如果深静脉血栓已经度过急性期进入慢性期，那么主要的治疗方式就是口服抗凝药物（华法林）治疗，在服药的同时定期监测凝血指标，将国际化标准比值控制在2-3之间方视之为用药有效。由于深静脉血栓的治疗要求专业程度较高，而且具体的治疗方案要结合病人的个体情况来制定，所以一旦怀疑或确诊为深静脉血栓形成，应当立即到血管外科接受专业的诊疗。10、深静脉血栓抗凝治疗需要进行多久？为什么抗凝治疗后很多患者下肢还是会不同程度的肿胀？答：一般来说深静脉血栓度过了急性期后就演变成为一种以深静脉瓣膜功能不全为病理特征的慢性病程。在急性期使用低分子肝素抗凝，度过急性期后改用口服华法林抗凝，根据监测凝血指标“国际化标准比值”来调整药物用量，一般该值在2-3之间提示用药有效，这个抗凝过程一般要持续半年到一年，根据患者的具体情况具体定夺。门诊上有很多患者患深静脉血栓多年，也规律口服抗凝药物，但是仍有久站、久坐后下肢肿胀，抬高患肢方可缓解，这是因为深静脉血栓形成后会对深静脉的瓣膜造成不同程度的破坏，瓣膜防止静脉血液倒流的作用被破坏，静脉血液在重力的作用下瘀滞在腿部，造成腿部静脉压力增高，渗出增多，从而发生下肢的肿胀，抬高患肢后血液回流增多，症状缓解。这种情况可以口服消肿、改善循环的药物配合穿戴抗血栓医用压力袜治疗，专业的治疗能够减缓血栓后综合症的进展，提高生活质量。